FarmakoFokus: Schmerz.

Schmerz ist die Indikation, für welche derzeit die meisten Cannabisverschreibungen bei den Krankenkassen eingereicht werden.

Schmerz wird von Nozizeptoren wahrgenommen

Schmerz ist ein Warnsignal des menschlichen Körpers und kann neben tritt oft als Begleiterscheinung zu anderen Krankheiten auf. Häufige Fälle von begleitendem Schmerz treten auf bei z.B. Krebs oder multiple Sklerose.

Dafür, dass der Körper schnell differenziert, ob es sich um einen schmerzhaften oder einen ungefährlichen sensomotorischen Reiz handelt, sind spezielle Rezeptoren verantwortlich. Diese werden Schmerzrezeptoren oder auch „Nozizeptoren“ genannt. Diese Neuronen besitzen sogenannte Ausläufer, was freie Nervenendigungen sind, welche bis in das jeweilige Gewebe, etwa die Haut, ausgestreckt sind. Dort nehmen sie mechanische, thermische oder chemische Signale aus der Umgebung, einem so genannten rezeptiven Feld auf – vorausgesetzt, diese überschreiten einen gewissen Schwellenwert. Denn während gewöhnliche, nicht-nozizeptive Thermorezeptoren der Haut bereits bei Temperaturen zwischen 37°C und 43°C reagieren springen temperatursensitive Nozizeptoren erst bei Temperaturen ab 43°C, manche sogar erst ab 52°C an.

Grundsätzlich sind fast alle Körpergewebe mit Schmerzrezeptoren ausgestattet. Ausnahmen bilden lediglich das Hirngewebe sowie das Leberparenchym. Besonders dicht mit Nozizeptoren bestückt ist die Haut. Mit bis zu 200 Schmerzpunkten pro Quadratzentimeter treten sie hier weit häufiger auf als rein sensitive Druck- oder Wärmepunkte. In der Wand von Hohlorganen reagiert eine große Anzahl von mechanischen Nozizeptoren auf Dehnungsschmerz der glatten Muskulatur, zum Beispiel bei einer Gallenkolik. Schmerzrezeptoren in Muskeln, Sehnen oder Gelenken sind sensibel für Zerren, Verdrehen und Schläge.

Nozizeptoren lassen sich in drei Typen einteilen:

  • Polymodale Nozizeptoren reagieren gleichermaßen auf schädliche mechanische, thermische und chemische Reize
  • Nozizeptoren, die lediglich auf einen Reiztyp anspringen
  • stumme oder schlafende Nozizeptoren, die sich im gesunden Gewebe gar nicht erregen lassen. Erst bei Entzündungen werden sie aktiviert, wodurch sie eine Sie werden im Zusammenhang mit Entzündungen sensibilisiert und spielen zudem eine Rolle bei der Chronifizierung von Schmerz.

Je nach Schmerzreiz werden in den Nervenendigungen der Nozizeptoren eine Reihe unterschiedlicher Ionenkanäle aktiviert, die sehr spezifisch auf Schmerzreize reagieren – etwa nur auf Stöße, oder sie springen lediglich in Anwesenheit bestimmter Chemikalien und Botenstoffe beziehungsweise in einem begrenzten Temperaturspektrum an. In der Folge strömen Ionen – Calcium-, Natrium- oder Kaliumionen – in die Neuronen ein bzw. aus. Es kommt zur „Depolarisation“ und zum Entstehen von Aktionspotenzialen: Das Signal “Gefahr” wird daraufhin über das Rückenmark zum Gehirn geleitet. Gleichzeitig sensibilisieren erregte Nozizeptoren das umliegende Gewebe. Es wird stärker durchblutet und ist schmerzempfindlicher. Außerdem werden Immunzellen angelockt, die auf Fremdstoffe reagieren und Botenstoffe wie Histamin ausschütten. Daher empfindet die betroffene Region nach einer Prellung auch leichten Druck als schmerzhaft und es entsteht ein Jucken und Brennen.

Schmerzsignale jedweder Art treten über das Hinterhorn in das Rückenmark ein. Hier erfolgt – zumindest beim ersten, von Aδ-Fasern vermittelten Schmerz – eine Rückkopplung mit dem geschädigten Körperteil. Die Information “Gefahr!” gelangt über ein zwischengeschaltetes Interneuron zu motorischen Nervenzellen, die das Rückenmark über das Vorderhorn verlassen und führt zu einer instiktiven Reaktion – zB. eine verbrannte Hand von einer heißen Herdplatte zurückschnellen lassen.

Gleichzeitig wandert die Schmerzinformation – sowohl aus Aδ-Fasern als auch aus C-Fasern über die aufsteigende Schmerzbahn des Rückenmarks zum Gehirn. So gelangt das Signal über den Vorderseitenstrang zum Thalamus und von dort weiter zur Großhirnrinde. Erst hier entsteht aus der Nozizeption ein bewusst wahrgenommener Schmerz. Dieser wird im limbischen System emotional bewertet, er wird ab hier als „unangenehm“ betrachtet.

Das Rückenmarks ist entscheidend bei chronischem Schmerz und dem Endocannabinoidsystem

Im Rückenmark werden vor allem Signale weitergeleitet, doch es spielt auch eine entscheidende Rolle bei der Regulation der Schmerzempfindung. So sind Nervenfasern, die über das Hinterhorn ins Rückenmark eintreten über hemmende und erregende Interneurone miteinander verknüpft. Bereits in den 1960er Jahren stellten der kanadische Physiologe Ronald Melzack und der britische Neurowissenschaftler Patrick Wall die so genannte “Gate-Control”-Theorie auf. Demnach erhält ein aufsteigendes Neuron sowohl Informationen von Berührungssensoren als auch von Nozizeptoren, die sich gegenseitig über ein zwischengeschaltetes Interneuron hemmen können.

Für eine korrekte Balance zwischen hemmender und erregender Signale sorgt unter anderem das Endocannabinoidsystem. Störungen dieser Balance im Rückenmark können an der Entstehung von chronischem Schmerz beteiligt sein. Denn starker oder andauernder Schmerz hinterlässt bleibende Spuren. Physiologische Hauptverursacher sind Calcium-Ionen, die durch synaptische Erregung in Nervenzellen eindringen können. Ist diese Stimulation stark oder lang anhaltend, erreicht der Calciumeinstrom auch den Zellkern. Das wiederum zieht eine Reihe, von epigenetischen Veränderungen nach sich – das sind Veränderungen, die dafür sorgen, dass andere Gene aktiv werden oder in anderem Maße zum Tragen kommen als bisher, was zu chronischem Schmerz führen kann.

Dieser chronischer Schmerz wird offiziell diagnostiziert, wenn Schmerz 3 Monate nach der angemessenen Zeit der Wundheilung noch stets anhält, oder wenn dieser mit einem chronisch pathologischen Prozess, der kontinuierlich Schmerzen verursacht, verbunden ist. Chronische Schmerzen stehen meist für einen hohen Leidensdruck der betroffenen Patienten, welcher durch klassische Antiemetika oft nicht behandelt werden kann.

Wenn chronische Schmerzen durch eine Schädigung somatosensorischer Nervenstrukturen im peripheren oder zentralen Nervensystem entstehen (u.a. der Fall bei HIV, Diabetes oder auch Zytostatikabehandlungen), spricht man von neuropathischen Schmerzen.

Cannabinoide helfen bei Schmerz zu höherer Lebensqualität

In Hirnbereichen, welche direkt mit Schmerzverarbeitung in Verbindung gebracht werden (periaquäduktales Grau, Spinalganglien oder periphere Enden afferenter Nervenbahnen) wurden hohe Zahlen von Cannabinoidrezeptoren gefunden. Deren analgetische Wirkung liegt in der Aktivierung von absteigenden, schmerzmodulierenden Nervenbahnen und in der Hemmung der Freisetzung von Neurotransmittern in nozizeptiven afferenten Nervenbahnen. Hierdurch werden effektiv die Schmerzsignale in Gehirnzentren und im Rückenmark reduziert und durch neuroprotektive und antiinflammatorische Wirkungen leichte Entzündungen gemildert.

Aus der Cannabispflanze gewonnenens THC bindet an dieselben Rezeptoren wie die körpereigenen Endocannabinoide und kann so die Übertragung von Schmerzreizen hemmen. Große klinische Studien bekräftigen, dass Patienten mit neuropathischen Schmerzen vor allem von THC-basierten Cannabinoiden profitieren. Sie erleben objektiv sowie subjektiv eine Verbesserung der Schmerzen und der Lebensqualität.

Wenn Schmerzmedikamente wie Opioide alleine nicht den gewünschten Erfolg bringen, ist eine Cannabinoidtherapie die nächste Wahl. Cannabinoide erfüllen bei Schmerzpatienten eine doppelte Wirkung: Die Schmerzlinderung wird begleitet von stimmungsaufhellender, schlaffördernder und angstlösender Funktion des aktivierten Endocannabinoidsystems. Durch die insgesamt bessere Lebensqualität verbessert sich die psychische Situation der Betroffenen. Zusätzlich zu solchen Cannabinoidtherapien kommt oft, dass eine sogenannte multimodale Schmerzbehandlung weit mehr umfasst, als nur die Verordnung von Arzneimitteln. Neben der Einnahme von Medikamenten zählen dazu auch physiotherapeutische Behandlungen, operative Eingriffe, Ernährungsberatung oder je nach Krankheitsbild auch Psychotherapie.

Fibromyalgie – Das Schmerzsyndrom ohne klare Ursache

Eine Sonderform von Schmerz ist die Fibromyalgie bzw. das Fibromyalgie-Syndrom (FMS). Dies ist ein funktionelles somatisches Syndrom mit chronischen Schmerzen in mehreren Körperregionen. Zusätzlich treten oft Schlafstörungen mit Müdigkeit und körperliche und/oder geistige Erschöpfungsneigung auf. Die Herkunft und der genaue Ablauf dieses Syndroms ist für Patienten sowie die Ärzte ein Rätsel, was eine Behandlung deutlich erschwert. Oft beginnen Symptome nach einem großen, einschneidenden Erlebnis eines Patienten, wie zum Beispiel physisches Trauma, eine Operation oder eine große psychologische Belastung. Dies ist allerdings nicht immer der Fall, Symptome können auch nach und nach entstehen, ohne ein auslösendes Einzelereignis.

Aktuell gibt es noch keine wirksamen Heilmethoden für Fibromyalgie, Medikationen helfen allerdings die Schmerzsymptome zu kontrollieren. Neben sportlicher Auslastung, Entspannung und Stressreduzierung wird medizinisches Cannabis hierbei von Patienten als am Wirkungsvollsten bezeichnet.

Referenzen:

Dubin, A. E., & Patapoutian, A. (2010). Nociceptors: the sensors of the pain pathway. The Journal of clinical investigation120(11), 3760-3772.
Crofford, L. J. (2015). Chronic pain: where the body meets the brain. Transactions of the American Clinical and Climatological Association, 126, 167.
Ware, M. A., Doyle, C. R., Woods, R., Lynch, M. E., & Clark, A. J. (2003). Cannabis use for chronic non-cancer pain: results of a prospective survey. Pain102(1-2), 211-216.
Habib, G., & Artul, S. (2018). Medical cannabis for the treatment of fibromyalgia. JCR: Journal of Clinical Rheumatology24(5), 255-258.

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